Apendicitis
Qué es la apendicitis.
La apendicitis es la inflamación del apéndice intestinal, y afecta a la mucosa, tejido linfoide y capa muscular.
El apéndice se encuentra en el inicio del intestino grueso, en la zona inferior derecha del abdomen.
Tiene forma de lombriz de color rosado cuando no está inflamado.
En su interior hay muchos folículos linfoides del sistema inmunológico (parecidos a los que hay en las amígdalas de la faringe).
Este órgano no tiene ninguna función conocida en el ser humano, es un vestigio de la evolución como pueden ser los músculos que mueven las orejas o el hueso cóccix.
La apendicitis puede aparecer a cualquier edad, pero hay un pico de incidencia entre los 10 y los 30 años sin que se conozca la razón.
También se ha detectado que es más frecuente en los varones, aunque no se han encontrado causas hormonales.
El problema de la apendicitis no es la inflamación del apéndice en sí, sino que si dejamos evolucionar el cuadro, el apéndice puede llegar a necrosarse y pudrirse literalmente en el interior del abdomen.
Esto provocaría una situación de urgencia, la peritonitis, con gran riesgo para la vida del paciente.
Por todo ello es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento precoz que impida la progresión de la apendicitis.
El único tratamiento efectivo es la extirpación quirúrgica, lo que convierte a la apendicitis en la causa más frecuente de operación quirúrgica abdominal.
Causas de la apendicitis
La apendicitis se produce como consecuencia de la obstrucción de su luz, es decir, del conducto interno del apéndice.
Esta obstrucción sucede por diferentes motivos:
Hiperplasia de folículos linfoides:
Es la causa de apendicitis más frecuente.
Los folículos linfoides apendiculares funcionan igual que las amígdalas faríngeas, de modo que si se infectan por un microbio se inflaman, crecen y obstruyen la luz.
Quizá en las edades jóvenes de la vida nuestro organismo es más propenso a ello, y eso justifique que la mayoría de los casos de apendicitis sucedan entre los 10 y los 30 años.
Apendicolito o fecalito:
Es la segunda causa más frecuente. A través del intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeño excremento puede ocluir la luz apendicular.
Cuerpos extraños:
Del mismo modo que un fecalito, un cuerpo extraño que hayamos ingerido podría obstruir la luz apendicular, siempre que tuviese el tamaño adecuado.
Microorganismo y parásitos:
Ya sea porque obstruyen directamente la luz o porque inflaman los folículos linfoides.
El microorganismo que más se relaciona con la apendicitis es la Yersinia.
Tumores: muy raro que den la cara provocando una apendicitis; pueden ser del propio apéndice o del colon.
Síntomas de la apendicitis
Los síntomas de la apendicitis se han descrito clásicamente en un orden conocido como la patocronia de Murphy. A pesar de ello, este orden sólo se respeta en el 50% de los pacientes, lo que hace que el diagnóstico de la apendicitis no resulte sencillo.
El dolor comienza en el epigastrio (en la zona alta del abdomen) o en la región periumbilical (en el centro del abdomen en la zona del ombligo). Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo cólico).
Náuseas y vómitos.
El dolor se irradia hacia el flanco derecho del abdomen y termina por localizarse en la fosa ilíaca derecha (zona inferior derecha del abdomen) de forma continua.
Si alguno de estos síntomas aparece antes que otro, el diagnóstico puede confundirse. Por ejemplo, si aparecen antes las náuseas y los vómitos es fácil confundirlo con una gastroenteritis.
La anorexia (falta de ganas de comer) y la febrícula (menos de 38ºC) están presentes en casi todas las apendicitis. Ahora bien, si aparece fiebre debemos pensar que el apéndice se ha perforado y supone una urgencia mayor.
Varias enfermedades ocasionan dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen simulando los síntomas de apendicitis aguda: enfermedad de Crohn, diverticulitis de Meckel (es una inflamación de una bolsa o divertículo que el 2% de la población tiene de forma congénita en el intestino delgado), ileocolitis por bacterias como la Yersinia, colitis amebiana, colitis tuberculosa, linfoma, cáncer de colon perforado o alteraciones ginecológicas.
Es importante destacar que ciertas alteraciones ginecológicas como: el embarazo ectópico, la torsión de un quiste ovárico y el proceso de la ovulación del ciclo menstrual (que es lo más común), pueden ocasionar dolor sin fiebre, y se confunden con la apendicitis.
En el embarazo, la apendicitis es difícil de diagnosticar porque el apéndice se desplaza hacia el cuadrante superior derecho del abdomen.
Esta clásica presentación de los síntomas detallada anteriormente, no ocurre en niños menores de tres años y lactantes, lo cual dificulta el diagnóstico. Esto puede suceder, en parte, debido a que la apendicitis aguda transcurre muy rápidamente, y también a consecuencia de la escasa información que ofrece el paciente.
En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave, con riesgo elevado de muerte.
Los síntomas de apendicitis, no son muy claros y retrasan el diagnóstico.
Aparece un discreto dolor en la fosa ilíaca derecha, sin fiebre ni vómitos, y es muy común la presencia del abdomen hinchado causado por la paralización de los movimientos peristálticos del intestino debida a la apendicitis, lo que se conoce como íleo paralítico.
Diagnóstico de apendicitis en los niños
La forma de presentación de la apendicitis en los niños mayores (7-11 años) es la misma que en jóvenes y adultos.
Sin embargo, cuando el niño es más pequeño la apendicitis se presenta de una forma más camuflada.
Es bastante frecuente que las naúseas y vómitos precedan a la localización del dolor abdominal en la región característica (inferior derecha).
Algo característico y que puede ayudar a alertarnos si el niño es muy pequeño y no sabe hablar, es que durante una apendicitis los niños llorarán, tendrán dolor abdominal, pero estarán inmóviles, quietos, mientras que en los casos de gastroenteritis suelen estar más irritables y no paran de moverse.
En los niños se utiliza con más frecuencia la ecografía, ya que en ellos es más fácil identificar signos que nos ayudan al diagnóstico porque la apendicitis evoluciona más rápidamente.
Diagnóstico de apendicitis en los ancianos
En los ancianos, la apendicitis aguda es también un proceso grave, con un riesgo de muerte más elevado que en los adultos jóvenes.
Tradicionalmente se pensó que esto era así porque los ancianos eran más delicados, pero la razón es que los síntomas de la apendicitis son mucho más larvados, incluso pueden estar ausentes, lo que provoca un retraso en el diagnóstico y un mayor número de complicaciones.
Los síntomas pueden ser de cualquier tipo y en cualquier grado, tan sólo una buena exploración abdominal puede encauzar el diagnóstico de apendicitis con mayor certeza
Diagnóstico de apendicitis en las embarazadas
Durante el embarazo el útero aumenta progresivamente su tamaño, de manera que desplaza a los intestinos contenidos en el abdomen hacia arriba.
El apéndice también se desplaza y puede llegar a colocarse en zonas muy superiores del abdomen, cerca del tórax.
Los síntomas son los mismos que para el resto de los adultos, con la excepción de la localización del dolor, que suele estar más arriba.
Hay que recalcar que durante un episodio de dolor abdominal en las embarazadas lo prioritario es comprobar que el feto está sano y salvo.
No hay ningún problema para realizar una cirugía que extirpe el apéndice.
Tratamiento de la apendicitis
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se elimina la inflamación (apendicectomía).
Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la cirugía se suele realizar más tardíamente.
Se puede operar de dos formas:
Laparoscopia:
Un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo.
La apendicectomía laparoscópica está siendo de elección en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas.
Uno de los beneficios de esta técnica es el corto post-operatorio y la rápida recuperación del paciente.
Laparotomía:
En este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apéndice manualmente.
La incisión más utilizada es la incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior derecha del abdomen, donde está el apéndice.
En cualquiera de los dos casos el primer paso será localizar el apéndice, que está justo al inicio del colon ascendente, en el ciego.
Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos.
Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apéndice al intestino como si de una membrana se tratara.
En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apéndice están localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas.
Finalmente se corta el apéndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.
Se debe realizar profilaxis antibiótica intravenosa antes de la operación, pero sólo si el diagnóstico está claro porque podría camuflar una infección.
En los casos en los que la apendicitis está muy evolucionada y se ha formado un plastrón apendicular, la cirugía puede retrasarse hasta un mes y cuando se haya ‘enfriado’ se trata con antibióticos y se opera.
Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal.
En todos los casos se realiza la profilaxis antibiótica intravenosa.