Qué es la hernia de hiato.

Se estima que hasta un 20% de la población puede sufrir hernia de hiato. Aunque la gran mayoría no experimentará síntomas, el resto pueden notar ardor, dolor de pecho, o dificultad para tragar. Lo mejor es aprender a prevenirla.

El estómago se encuentra en la cavidad abdominal. Se separa del tórax por un músculo llamado diafragma, que cumple una función importantísima en la respiración, ya que se encarga de ayudar a la expansión/contracción de los pulmones.

En el diafragma hay una pequeña abertura, llamada hiato, por donde penetra el esófago, para convertirse, una vez atravesado el diafragma, en el estómago. Así, se podría decir que la localización anatómica natural del estómago se encuentra una vez “pasado” el diafragma.

¿Qué es la hernia de hiato?

Una hernia de hiato es el resultado del ascenso de una parte del estómago a través del hiato diafragmático al tórax. Aunque hay varios tipos, la más frecuente es la hernia por deslizamiento (95% de los casos), en la que se desliza a través del hiato tanto la unión gastroesofágica como una porción de la parte superior del estómago. Otros tipos menos frecuentes son las hernias paraesofágicas, en las que el fondo del estómago se sitúa en la cavidad torácica a través del hiato, quedando paralelo al esófago. Incluso en algún caso pudieran atravesar esta abertura otras vísceras abdominales.

La hernia de hiato puede afectar a personas de cualquier edad, por un defecto congénito del propio hiato (hernia diafragmática congénita), por ejemplo; pero la frecuencia de aparición de este trastorno se incrementa a partir de los 50 años de edad, especialmente en ancianos.

Es una patología muy frecuente, pero como no siempre produce síntomas, su prevalencia no es exacta, variando mucho según la población estudiada.

Causas de la hernia de hiato

El diafragma se puede encontrar debilitado por un gran número de condiciones, patologías o circunstancias. A los factores genéticos ya comentados, se pueden añadir las siguientes causas de la hernia de hiato:

Envejecimiento: A medida que envejecemos, el músculo diafragmático puede volverse algo más débil, posibilitando la protusión del estómago. Esto explica su alta incidencia a medida que se envejece, por la pérdida de tono de los ligamentos que rodean el hiato esofágico y la debilidad de la musculatura diafragmática.
Tos crónica: debido al esfuerzo constante que supone la acción de toser para la cavidad torácica (no olvidemos que el diafragma está muy relacionado con los pulmones).
Estreñimiento: las personas propensas a sufrir estreñimiento realizan esfuerzos continuos a la hora de defecar, y esta presión en la cavidad abdominal puede repercutir en el deslizamiento de la parte superior del estómago.
Obesidad: un aumento del volumen abdominal puede producir presión sobre los órganos del abdomen, el estómago entre ellos, y forzar el paso a través del hiato. En general, cualquier circunstancia que aumente de manera crónica y repetida la presión intraabdominal puede generar una hernia de hiato. Sucede también en circunstancias como el embarazo.
Levantar objetos muy pesados.
Estrés.
Tabaquismo: el consumo de tabaco parece estar asociado a la aparición de la hernia de hiato. Tanto el tabaco como el alcohol, además pueden favorecer los síntomas de reflujo asociados a la hernia por la acción que realizan sobre el esfínter esofágico, relajándolo de manera anómala.
Cirugías: las operaciones de estómago y algunas de esófago pueden dañar el diafragma y contribuir a debilitar o ampliar la zona hiatal. Este hecho está más relacionado con las hernias paraesofágicas.

Síntomas de la hernia de hiato

El ardor y dolor en el pecho son dos de los síntomas de la hernia de hiato.

La hernia de hiato no siempre produce síntomas, pero en más de la mitad de los casos de reflujo gastroesofágico existe una hernia de hiato. Es decir, que los síntomas son el resultado de la regurgitación del contenido del estómago hacia el esófago produciéndose una irritación más o menos seria de la mucosa de éste por el ácido gástrico. Esto sucede porque se pierde la función de dique o contención que supone la acción del propio hiato y sus membranas y el esfínter esófagico inferior. Existe por tanto una relación directa entre el tamaño de la hernia y la intensidad de las molestias.

Cuando existe reflujo gastroesofágico pueden aparecer los siguientes síntomas de una hernia de hiato:

Ardor (pirosis): el contenido ácido irrita las paredes del esófago, ocasionando molestias en la boca del estómago.
Dolor de pecho: si esa sensación de ardor alcanza zonas elevadas del esófago, el dolor puede sentirse más en la zona torácica que en la abdominal, confundiéndose con un dolor más alarmante, por ejemplo el del infarto de miocardio.
Dificultad a la hora de tragar:La irritación de las paredes del esófago puede desencadenar una sensación molesta al tragar alimentos sólidos, bien a nivel bajo (disfagia), o incluso en la zona faringea (odinofagia).
Regurgitación y eructos: puede aparecer mal sabor de boca, mal aliento debido al contenido que refluye hasta la boca, y aparición de eructos tras las comidas.
Tos: se produce al tumbarse después de las comidas por el ascenso del contenido gástrico y la irritación de la laringe.

Como curiosidad, existe asociación entre la hernia de hiato, la litiasis biliar (piedras en la vesícula) y los divertículos en el colon, conociéndose como la tríada de Saint.

Complicaciones de la hernia de hiato

Por sí misma, la hernia de hiato no produce síntomas ni complicaciones, salvo que se acompañe de un estrangulamiento de la porción del estómago que se ha deslizado, lo que puede tener como consecuencia que dicha parte se necrose (muera) por falta de aporte sanguíneo; o de una hemorragia. En este caso, el sangrado puede llevar a complicaciones como la anemia, por ejemplo, siendo preciso entonces realizar una reparación quirúrgica de la hemorragia.

En algunos casos, el contenido ácido puede llegar de nuevo a la boca, y puede ser aspirado, con entrada en los pulmones, que también poseen unas paredes muy delicadas (broncoaspiración).

Pero la mayoría de los problemas asociados provienen de la acción del ácido sobre las paredes del esófago. La irritación constante que produce el contenido del estómago en el esófago puede llevar a cambios en la estructura de la pared esofágica, provocando la aparición de algunas patologías como el esófago de Barrett (alteración de las células del esófago, que puede acabar produciendo una modificación en la estructura de la pared. Se considera una complicación pre-maligna), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y otras patologías por reflujo. No todas las personas que padecen hernia de hiato tendrán problemas por el reflujo; pero se estima que un importante porcentaje de los pacientes que acuden a consulta por problemas de reflujo tienen una hernia de hiato como causa subyacente.

Como último caso, la acción continuada del ácido sin medidas para evitarlo puede llegar a originar cáncer de esófago (recordemos que el ácido puede alterar las células de la pared del esófago).

Diagnóstico de la hernia de hiato

Las pruebas de imagen con contraste o por rayos x son las utilizadas para el diagnóstico de una hernia de hiato.

En muchos casos la hernia de hiato puede pasar desapercibida, ya que no produce síntomas o estos son muy leves o intermitentes en el tiempo. No obstante, acudir al médico o farmacéutico a tiempo puede ayudar mucho.

El médico puede referir al paciente al especialista en aparato digestivo para descartar otras patologías más graves, o prescribir algún tratamiento tras realizar pruebas diagnósticas; y el farmacéutico, mediante una serie de preguntas, en especial acerca de la intensidad, frecuencia y duración en el tiempo de los ardores, puede decidir entre aconsejar algún antiácido durante una semana más o menos; o referir al médico si considera que dichas molestias no se deben a algo pasajero y requieren mayor investigación.

Los casos en los que existan síntomas típicos como los descritos en el apartado anterior, sobre todo regurgitación, ardor y dificultad para tragar, la sospecha clínica establecerá un diagnóstico de hernia de hiato altamente probable.

En cuanto a las pruebas que confirman la existencia de una hernia de hiato, la radiografía con papilla de bario (tránsito esofágico baritado) es un método muy claro para visualizar la hernia puesto que el contraste al llegar al estómago se encontrará en la zona torácica. En casos de hernia de gran volumen, se puede observar en una simple radiografía de tórax.

Otros métodos diagnósticos como la phmetría permiten determinar la presencia de ácido en el esófago procedente del estómago (mediante la medición del pH durante 24 h), y la manometría como prueba para poner de manifiesto grados de presión diferente a la que cabría esperar en esas zonas del esófago.

La endoscopia o gastroscopia permitirá visualizar las zonas de esófago irritadas por el ácido gástrico (esofagitis), su extensión, sus posibles complicaciones, y permitirá incluso tomar biopsias de aquellas lesiones que pudieran haber malignizado por una exposición crónica al reflujo.

Tratamiento de la hernia de hiato

La gran mayoría de las hernias de hiato no requieren tratamiento (recordemos que muchos pacientes la padecen sin sufrir síntomas –son asintomáticas–). En caso de presentar síntomas, generalmente responden bien a los tratamientos farmacológicos, pero es importante también instaurar ciertas medidas dietéticas y de buenos hábitos:

Medidas higienico-dietéticas: Se debe evitar las comidas copiosas, ricas en grasas o picantes, no tomar alimentos como el chocolate, la menta, o las bebidas gaseosas. Conviene realizar un mayor número de ingestas, pero de menor cantidad. Asimismo se debe dejar el tabaco y el alcohol pues disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior, y disminuir de peso en caso de tener obesidad. Y se recomienda esperar dos horas desde el fin de la comida o la cena hasta acostarse. Es aconsejable que eleven el cabecero de la cama unos 20 cm.
Tratamiento farmacológico: Debe iniciarse un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) o antagonistas de la Histamina-2 (ranitidina). En algunos casos puede añadirse algún medicamento que ayude a propulsar el alimento hacia el estómago como los procinéticos (metoclopramida, domperidona, cisapride). Nunca tomes antiácidos u otros medicamentos para el tratamiento de la hernia de hiato por tu cuenta, si sospechas que tú u otra persona sufre de hernia de hiato. Consulta siempre con un profesional sanitario antes de tomar ningún tipo de tratamiento.

Tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato

Y finalmente, en los casos graves, refractarios al tratamiento farmacológico, o en aquellos donde se producen complicaciones de las descritas con frecuencia (estenosis, hemorragias…), o si la acción constante del ácido puede hacer sospechar de un esófago de Barrett (pre-canceroso) o una ERGE crónica, se planteará un tratamiento quirúrgico (funduplicatura de Nissen). Actualmente se puede realizar por laparoscopia. Las dilataciones de las estenosis se llevarán a cabo a través de endoscopia.

Pronóstico de la hernia de hiato

El pronóstico de la hernia de hiato, en general, es favorable cuando se consigue el control de los síntomas con medidas farmacológicas e higienico-dieteticas. Pero en un 20% de los pacientes se transforma en una enfermedad crónica, por lo que la calidad de vida se ve afectada.

Si se produce una esofagitis se deben intensificar las medidas terapéuticas y programar revisiones endoscópicas anuales o bianuales.

Cuando existen complicaciones como la broncoaspiración, en niños y ancianos, esto puede condicionar problemas en la alimentación y por tanto en el deterioro general de dichos pacientes.

Como se mencionó con anterioridad, la posibilidad de desarrollar un adenocarcinoma de esófago es 40 veces más alta en los pacientes con esófago de Barret, por lo que es muy importante evitar esta situación.

Prevención de la hernia de hiato

Ya hemos mencionado cuáles son los factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de sufrir una hernia de hiato. En caso de la hernia de origen congénito, es evidente que no puede evitarse. La gran mayoría de los bebés o niños a los que se les diagnostica reflujo-gastroesofagico (ERGE) se debe a una hernia de hiato, posiblemente de origen genético.

Pero los adultos que no la han sufrido durante su vida, pueden intentar controlar dichos factores. Las personas obesas deben intentar bajar de peso para disminuir la sobrepresión en el estómago y el diafragma; los fumadores, deben reducir el consumo de tabaco, o suprimirlo, si es posible. Intentar llevar una dieta sana y equilibrada, procurando no excederse con las comidas pesadas, que requieren una digestión más complicada y, por ello, mayor aporte ácido en el estómago.

Hay que evitar levantar objetos muy pesados sin ayuda, y más aún si es de manera repetida. Esos esfuerzos ya han sido apuntados como posibles desencadenantes de las hernias (no sólo de hiato).

En caso de que la hernia esté relacionada con el estrés, las técnicas de relajación pueden ayudar a controlar los síntomas (aunque esto no cure la hernia per se). Los pacientes con tendencia al estreñimiento es conveniente que hablen con su médico o farmacéutico, que les aconsejarán acerca de las medidas higiénico-dietéticas o medicamentosas más apropiadas en cada caso para prevenir o tratar el estreñimiento.

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