Qué es el ictus.

Qué es el ictus.

Conoce las causas, síntomas y tratamiento del ictus, y los factores de riesgo que puedes modificar para evitar sufrir un accidente cerebrovascular, una de las principales causas de incapacidad y muerte en los países desarrollados.

Ictus.

Bajo el término ictus se engloban todas las patologías o enfermedades cerebrovasculares (ECV) debidas a la interrupción, momentánea o definitiva, del riego sanguíneo a alguna parte del cerebro, que aparecen de forma repentina.

El cerebro, como cualquier otro órgano, recibe sangre para su funcionamiento a través de las arterias. Estas lo nutren con oxígeno y glucosa, que son los principales alimentos del cerebro.

Cuando el flujo sanguíneo deja de alcanzar alguna zona del cerebro, pueden alterarse las funciones de dicha zona, de manera transitoria si se ha recuperado el riego (AIT o ataque isquémico transitorio, sin producir infarto); o de manera definitiva, si el flujo se ha detenido durante un tiempo importante y las células del cerebro han quedado dañadas.

El ictus ha llegado a considerarse una de las principales causas de muerte en los países desarrollados.

La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en adultos después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, según la OMS. Un 10% de las muertes en los países desarrollados se deben a la ECV.

Se consideran prioridad sanitaria; y son el motivo más habitual de ingreso en cualquier servicio de neurología. Aunque su incidencia se mantiene estable, pues presenta una relación directa con el envejecimiento, asistimos a un descenso en las cifras de mortalidad en los últimos años por los avances diagnósticos y terapéuticos.

El ictus es también el primer motivo de incapacidad permanente, física e intelectual; y el segundo motivo de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer.

Tipos de ictus.

Isquemia cerebral

La isquemia cerebral se produce por el taponamiento de una arteria que impide que la sangre llegue a una zona del cerebro.

Los tipos de ictus se pueden clasificar en función del fenómeno vascular que los ha ocasionado.

Principalmente, se distinguen dos grandes tipos de ictus: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico.
Ictus isquémico: infarto cerebral y AIT

Este tipo de accidente cerebrovascular es el más frecuente. Se produce cuando ocurre el taponamiento de la arteria, lo que impide que la sangre alcance una zona del cerebro.

Cuando esto ocurre, ni oxígeno ni nutrientes llegan y las células sufren una lesión. Es lo que se conoce como isquemia cerebral; y si la carencia de riego sanguíneo se prolonga, ocurre el infarto cerebral. En este caso, el tejido ya ha muerto.

La oclusión puede deberse a un trombo, a la presencia de un tumor que comprima la arteria, o a un coágulo (generalmente enviado desde el corazón).

Se considera ictus si se produce muerte celular en el cerebro, en la médula espinal o en la retina.

Cuando el flujo no se obstruye durante un periodo de tiempo importante, este tipo de ataques se conocen como Ataque Isquémico Transitorio (AIT).

Actualmente la diferencia estriba no tanto en el tiempo de la isquemia como en que no produce infarto cerebral. Debido a ello, habitualmente son valorados por el médico cuando ya han pasado.

Los síntomas son muy variados, en función de la zona del cerebro que ha quedado exenta de riego (ver apartado Síntomas del ictus), y los factores de riesgo son los mismos que en el infarto cerebral.

Este tipo de ataques, aunque reviertan espontáneamente, deben ser valorados por un neurólogo.

Es importante conocer si el tejido cerebral ha resultado dañado, y debido a que las personas que han sufrido AIT presentan más riesgo de acabar padeciendo un ictus isquémico más prolongado en el tiempo, apareciendo el infarto cerebral y la muerte de una parte del cerebro.

Ictus hemorrágico

Es bastante menos frecuente, el problema es la rotura de una arteria, que puede ser intracerebral (de dentro del cerebro) o de la superficie del cerebro (cerca de las capas que lo envuelven, las meninges).

En el primer caso, la causa suele estar asociada a hipertensión en la arteria (que se rompe y produce la hemorragia intracerebral) y, menos frecuentemente, por malformaciones en los vasos; en el segundo, es más frecuente que la causa sea un traumatismo craneal (un golpe o una caída), o una dilatación de la arteria (aneurisma), que hace que la pared de la arteria no pueda expandirse más y se rompa, liberando la sangre al espacio entre el cerebro y las meninges (hemorragia subaracnoidea).

Esta sangre, además de no nutrir a las células del cerebro, puede crear presión sobre el mismo, originando daños. Estos daños suelen ser más graves que los producidos por el ictus isquémico.

Algunas infecciones del cerebro, ciertos tumores, y el consumo de determinadas drogas, también pueden provocar las hemorragias.

Factores de riesgo de un ictus

Cuando se pasa la barrera de los 55 años es más frecuente la aparición de un ictus.

La enfermedad cerebrovascular está asociada, principalmente, a edad, sexo, raza y antecedentes familiares (factores de riesgo del ictus no modificables), aunque sus principales amenazas son la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaco y algunas arritmias (factores de riesgo del ictus modificables).

Evidentemente, los primeros (los no modificables) no se pueden evitar; aunque las personas que se encuentren en estos grupos pueden beneficiarse de controles más rigurosos de los factores de riesgo modificables descritos en el apartado de prevención.

• Edad: según muestran numerosos estudios, a partir de los 55 años, es más frecuente la aparición de ictus. Se estima que aproximadamente el 20% de los mayores de 65 años presenta un riesgo alto de sufrir un ictus en los próximos 10 años. Según la OMS, en el año 2050 este porcentaje podría ascender hasta un 30%.

• Sexo: en mujeres, la muerte por enfermedad cerebrovascular es más frecuente. Esto se explica porque a mayor edad, mayor probabilidad de sufrir un ataque; y en las franjas de edades avanzadas predominan las mujeres, por su mayor esperanza de vida.

• Raza: parece ser que las personas de raza negra e hispanoamericana son más susceptibles de sufrir un ictus. Aunque se cree que puede deberse a que las personas de raza negra son más propensas a la hipertensión arterial y a la diabetes, no parece claro que estos factores expliquen la gran incidencia de ictus en ciertas razas.
• Antecedentes familiares: si una persona presenta en su familia pacientes de ictus y enfermedades cerebrovasculares, tiene mayor riesgo de sufrir algún tipo de accidente cerebrovascular, en parte por la herencia genética de algunos de los factores de riesgo.

La hipertensión arterial, la diabetes, el tabaco, el colesterol y algunas arritmias son, por distintos mecanismos, los principales factores por los que las arterias se ven taponadas y producen la isquemia en el territorio cerebral.

Su control es esencial para disminuir el riesgo de aparición del ictus.

Síntomas de un ictus

Los síntomas de los ictus pueden variar considerablemente en función de la región del cerebro que haya quedado exenta de sangre. Esto dificulta en gran medida el reconocimiento del ataque.

Para poder identificar o sospechar un caso de ictus antes de acudir a un hospital deberemos estar ante alguno de estos síntomas:

• Debilidad de algún lado de la cara, siendo incapaz de sonreír o de enseñar los dientes.
• Pérdida brusca de la fuerza de un brazo o de la pierna del mismo lado que el brazo.
• Incapacidad para hablar correctamente, emplear palabras inapropiadas o para entenderlas.

En algunos casos, se pueden presentar los tres tipos de síntomas a la vez, cuando el territorio afectado sea por oclusión de la arteria cerebral media, que es la más frecuentemente afectada.

Los síntomas en los casos de ictus hemorrágicos pueden ser menos característicos, y presentarse como una cefalea acompañada de vómitos, mareos tipo vértigo con dificultad para mantener el equilibrio, o incluso con disminución brusca del nivel de conciencia o coma.

Si aparece alguno (o varios) de estos síntomas, hay que llamar inmediatamente al teléfono de emergencias médicas, tratando de mantener la calma, e indicando al personal los síntomas que presenta la persona de la manera más exacta posible.

Diagnóstico de un ictus

En gran medida, los síntomas que presenta el paciente van a indicar al neurólogo la posibilidad del ictus.

La exploración física puede ser útil para que el médico sospeche qué área del cerebro está afectada (aunque los síntomas de alarma son muy similares, hay síntomas muy específicos en función de las distintas zonas del cerebro que pueden ser dañadas).

Las pruebas de imagen que se realizan actualmente para diagnosticar un ictus son el TAC o escáner, la resonancia magnética y la ecografia-doppler carotídea o transcraneal.

Con el TAC se determinará si se trata de un ictus isquémico o hemorrágico. Si existen síntomas, pero no una imagen de infarto, podría tratarse de un Ataque Isquémico Transitorio (AIT), aunque en las primeras 24 h a veces no se observa el infarto en el TAC y será necesario repetirlo después para confirmar.

Asimismo permitirá visualizar la extensión del mismo, y ayudará a descartar otras enfermedades que puedan simular los mismos síntomas (tumores, abscesos). La prueba es más precisa cuando se administra contraste (angioTAC).

La resonancia se realiza para poder definir mejor algunos territorios cerebrales afectados para poder programar posteriormente un tratamiento intervencionista (por ejemplo, la colocación de un stent).

La ecografía de las arterias carótidas aporta información sobre posibles trombos en ellas que son el punto de partida de posteriores fragmentos que viajan hasta ocluir una arteria cerebral y provocar un ictus

El doppler transcraneal valorará el estado de algunas arterias en la periferia del territorio infartado, con gran importancia para establecer la gravedad y el pronóstico.

Tratamiento de un ictus.

Intervención neurológica urgente ante un ictus.

En general, se establece que los ictus deben ser tratados en menos de tres horas por el equipo de neurólogos para un buen pronóstico.

Para ello, los médicos pueden tratar de inyectar medicamentos que disuelvan el coágulo o el trombo y recuperar el flujo sanguíneo, en caso de tratarse de un ictus isquémico (por taponamiento).

En la actualidad, el ácido acetilsalicílico o aspirina sigue siendo el fármaco principal para conseguirlo.

En los últimos años se realiza la trombolisis en algunos centros especializados, que consiste en inyectar un medicamento que disuelve el coágulo y consigue la restauración de las funciones neurológicas perdidas durante el ictus.

Tiene riesgo de sangrado, por lo que los neurólogos deben seleccionar minuciosamente a los pacientes que se beneficiarían de este tratamiento, en función de la edad, el tiempo de evolución del ictus y otras características.

En el caso de las hemorragias, puede ser más complicado; y es posible que el paciente requiera de una angiografía intervencionista o un cateterismo para reparar la arteria dañada mediante la colocación de stents, o insertando un clip o grapa en aneurismas que sean la causa del sangrado.

En casos de hemorragias que produzcan compromiso para la vida del paciente por su localización o extensión, el drenaje quirúrgico puede ser su tratamiento, introduciendo un catéter para vaciar la sangre al exterior.
Rehabilitación de un ictus

Otra parte importante del tratamiento del ictus es la rehabilitación.

Es frecuente que, tras algunos ictus importantes, el paciente deba acudir a rehabilitación, en especial si ha llegado a producirse el infarto (muerte) de alguna región del cerebro, ya que hay que conseguir en la medida de lo posible que otro área del cerebro pase a controlar las funciones que antes controlaba la zona afectada.

Generalmente, la rehabilitación debe comenzar en cuanto el paciente está estable. Médicos, neurólogos, fisioterapeutas, rehabilitadores, logopedas y personal de enfermería forman el equipo multidisciplinar que intentará ayudar al paciente a recuperar las funciones alteradas o restablecer las funciones perdidas.

Los pacientes con ictus que no han podido tratarse con trombolisis pueden llegar a recuperar la capacidad para comunicarse, para caminar o para utilizar el brazo paralizado nuevamente gracias a una buena rehabilitación.

Pronóstico del ictus

Es muy complicado establecer un pronóstico para los ictus. Como se ha visto, dependerá enormemente del tipo de ictus de que se trate y del tiempo que ha permanecido el tejido cerebral sin recibir sangre; de la zona afectada; de la edad, sexo y raza del paciente; y de su propia capacidad de recuperación.

La posibilidad de repetición del ictus es considerable durante los primeros tres meses de convalecencia, y hasta un 14% en el primer año.

De ahí que se considere tan importante el uso de aspirina para evitarlo, así como el estricto control de los factores de riesgo modificables (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo…).

El ictus es una enfermedad grave e incapacitante. Su mortalidad oscila entre un 10-20% en el primer mes. Y las complicaciones que lo acompañan pueden distorsionar de manera permanente la vida del paciente y de su entorno.

Los avances en diagnóstico y tratamiento han sido fundamentales; y el control de los factores de riesgo resulta vital para impedir la aparición de un primer ictus (prevención primaria) o de una recaída (prevención secundaria). Solo con el buen control de la tensión arterial se puede disminuir hasta en un 45% el riesgo de recurrencia.

Prevención del ictus.

La prevención del ictus en muchos casos radica en intentar eliminar de la vida cotidiana ciertos factores de riesgo modificables.

Estos son los diez factores de riesgo de ictus más importantes por su asociación directa con un importante porcentaje de los casos:

• Tabaquismo: es imprescindible el abandono del tabaco para disminuir el riesgo tanto de enfermedades cerebrovasculares, como cardiovasculares. Y también hay que evitar ser un fumador pasivo. Si te cuesta dejar de fumar, solicita ayuda a un especialista.

• Consumo excesivo de alcohol: es otro de los factores de riesgo que está en tu mano modificar, porque más de un millón de los ictus que se producen cada año se asocian al abuso del alcohol.

• Hipertensión arterial no controlada. Se considera la principal amenaza para la aparición del ictus, tanto isquémico como hemorrágico, ya que se asocia a alrededor del 50% de todos los ataques cerebrales. Su control es fundamental para evitar su aparición y su recurrencia.

• Dieta inadecuada: la alimentación también desempeña un papel fundamental en la prevención del ictus porque casi la cuarta parte de estos ataques se relacionan con una dieta desequilibrada, y especialmente con un bajo consumo de frutas y verduras, de las que se deben comer al menos cinco raciones al día.

• Diabetes: los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de ictus cuando sus controles no son los adecuados, y más si se suman otros factores como el tabaco o la hipertensión arterial. Si padeces diabetes asegúrate de seguir correctamente el tratamiento y las indicaciones de tu médico, y lleva un estilo de vida saludable que reduzca las probabilidades de sufrir un ictus.

• Colesterol elevado: la hipercolesterolemia juega un papel decisivo en la formación de los trombos en las arterias cerebrales y, de hecho, más de uno de cada cuatro episodios de ictus se asocian a elevados niveles de colesterol LDL (el ‘malo’). Por lo tanto, la prescripción de estatinas para su control es una medida necesaria en aquellas personas que no puedan mantener unos niveles aceptables únicamente cuidando la dieta.

• Obesidad: se estima que aproximadamente uno de cada cinco ictus se relacionan con la obesidad. Para determinar si hay un exceso de peso se puede dividir la medida de la cintura por la medida de la cadera, y si la cifra obtenida es superior a 0,9 en el caso de los hombres, o a 0,85 en las mujeres es aconsejable adelgazar para reducir el riesgo de ataque cerebral.

• Sedentarismo: la falta de actividad física se vincula a más de un tercio de estos episodios, mientras que practicar ejercicio físico de intensidad moderada con regularidad, como caminar, montar en bicicleta o nadar, al menos cinco veces a la semana, disminuye el riesgo.

• Algunas patologías del corazón, como arritmias o infartos de miocardio, pueden enviar coágulos de sangre a las arterias del cerebro, taponándolas (ictus isquémico por embolia). La fibrilación auricular es la arritmia más común en el ictus que se conoce como cardioembólico. En estos casos es necesario usar fármacos anticoagulantes como el sintrom, o algunos más actuales como el apixabán o rivaroxabán.

• Bajos niveles de educación e ingresos: en varios países también se ha observado que se producen más ataques cerebrales en las personas con un bajo nivel educativo y pocos recursos económicos, por lo que los gobiernos deben adoptar medidas para erradicar la pobreza y mejorar el acceso de toda la población al sistema sanitario.

​Cuantos más factores de riesgo de los mencionados tenga una persona, mayor será el riesgo de que sufra un accidente cerebrovascular; por ello, adoptar un estilo de vida saludable (dieta, ejercicio, control del peso, evitar el consumo de sustancias nocivas como el tabaco y el alcohol) y un tratamiento y supervisión adecuados de las enfermedades cardiovasculares o la diabetes, reducen significativamente la probabilidad de sufrir el ataque.

Escrito por Sergio García Escrivá, Licenciado en Farmacia
Revisado por Dr. José Antonio Nuevo González, Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón de Madrid